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　　廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診補貼管理辦法

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步加強和完善我市城鎮(zhèn)職工特殊疾病門診管理，減輕慢性病、重癥患者長期服藥或門診治療的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《廣安市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法的通知》(廣安府辦發(fā)〔2011〕83號)和《四川省醫(yī)療保障局關(guān)于肝豆?fàn)詈俗冃?、普拉?威利綜合征和原發(fā)性生成激素缺乏癥納入門診特殊疾病管理的通知》(川醫(yī)保規(guī)〔2019〕3號)等文件相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期服藥或門診治療并納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱職工醫(yī)保)統(tǒng)籌基金補助范圍的慢性或重癥疾病。

　　第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)，所患疾病在本辦法規(guī)定的特殊疾病病種范圍，均可享受特殊疾病門診補助待遇。

　　第四條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定和調(diào)整特殊疾病門診政策，并指導(dǎo)、監(jiān)督實施;區(qū)市縣、園區(qū)醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)屬地特殊疾病門診組織實施和監(jiān)督管理工作。

　　各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理的原則，具體負(fù)責(zé)特殊疾病門診的認(rèn)定，費用結(jié)算、審核、稽核等經(jīng)辦工作。

　　第二章 病種范圍

　　第五條 納入職工醫(yī)保特殊疾病門診管理的病種包括：

　　一類(16種)：1.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥;2.糖尿病伴眼部(心、腦、腎、周圍神經(jīng)病變等慢性)并發(fā)癥;3.高血壓2級以上伴心(腦、腎等)損害并發(fā)癥;4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;5.肺源性心臟病;6.風(fēng)濕性心臟病;7.肝硬化失代償期;8.腦血管意外后遺癥;9.帕金森病;10.重癥精神病(精神分裂癥、雙相情感障礙(抑郁癥)、偏執(zhí)性精神病、分裂情感性障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲緩伴精神病性障礙);11.癲癇;12.結(jié)核病抗結(jié)核治療;13.銀屑病(牛皮癬);14.干燥綜合征;15.系統(tǒng)性硬化癥;16.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。

　　二類(10種)：1.惡性腫瘤;2.白血病(含骨髓異常增生綜合征);3.慢性腎臟病3期及以上;4.再生障礙性貧血;5.器官移植術(shù)后抗排異治療;6.運動神經(jīng)元病;7.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;8.肝豆?fàn)詈俗冃?9.普拉德-威利綜合征;10.原發(fā)性生長激素缺乏癥。

　　第六條 市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況、疾病譜變化等有關(guān)情況，適時調(diào)整特殊疾病門診病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　第七條 市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照國家醫(yī)療保障疾病診斷分類和代碼，規(guī)范病種編碼。

　　第三章 申報和認(rèn)定

　　第八條 享受特殊疾病門診補助待遇的參保人員，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實的原則，進(jìn)行申報認(rèn)定。

　　第九條 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以委托符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)開展特殊疾病門診的認(rèn)定(以下簡稱認(rèn)定機構(gòu))。

　　區(qū)市縣、園區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)委托的認(rèn)定機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)報市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。認(rèn)定機構(gòu)名單由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向社會公布。

　　第十條 門診特殊疾病應(yīng)委托二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)主治及以上職稱的相關(guān)專業(yè)的在職臨床醫(yī)師(以下簡稱認(rèn)定醫(yī)師)負(fù)責(zé)認(rèn)定。認(rèn)定醫(yī)師由認(rèn)定機構(gòu)報所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第十一條 認(rèn)定機構(gòu)的認(rèn)定醫(yī)師根據(jù)參保人員提供的資料進(jìn)行認(rèn)定，提出認(rèn)定意見，醫(yī)療機構(gòu)加蓋公章，報所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第十二條 參保人員對認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)當(dāng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個工作日內(nèi)，向認(rèn)定機構(gòu)所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出復(fù)核申請。

　　受理復(fù)核申請的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)組織相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜页闪⒃u審小組進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。

　　第十三條 對可以治愈的特殊疾病，參保人員每滿2年須重新申報認(rèn)定，提供近90天內(nèi)治療該特殊疾病的佐證資料。經(jīng)認(rèn)定未治愈的，繼續(xù)享受特殊疾病門診補助待遇;已治愈的或認(rèn)定后已滿2年未重新申報認(rèn)定并提供相關(guān)佐證資料的，取消享受特殊疾病門診補助待遇。

　　第十四條 重新認(rèn)定的病種：1.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退癥;2.結(jié)核病抗結(jié)核治療;3.腦血管意外后遺癥;4.原發(fā)性生長激素缺乏癥(年滿18歲后自動終止待遇享受)。

　　第四章 醫(yī)保待遇

　　第十五條 參保人員從審核通過之日起，次月享受特殊疾病門診補助待遇，補助標(biāo)準(zhǔn)為享受病種每月標(biāo)準(zhǔn)×享受月數(shù)。

　　第十六條 特殊疾病門診補助實行定額管理。醫(yī)療費用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和收費標(biāo)準(zhǔn)。特殊疾病門診補貼僅限于支付定點醫(yī)療機構(gòu)(不含診所、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)治療特殊疾病相關(guān)的門診醫(yī)療費用。

　　肝豆?fàn)詈俗冃浴⑵绽?威利綜合征和原發(fā)性生成激素缺乏癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、支付目錄、補貼標(biāo)準(zhǔn)按廣安醫(yī)保發(fā)〔2020〕11號執(zhí)行。

　　第十七條 職工醫(yī)保特殊疾病門診補貼支付標(biāo)準(zhǔn)：

　　一類病種：患一類病種一種的患者，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過1000元;患一類病種兩種及以上的，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過1500元。

　　二類病種：患二類病種一種的患者，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過5000元;患二類病種兩種及以上的，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過10000元。

　　同時患一類病種一種疾病和二類病種一種疾病的患者，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過6000元;同時患一類病種兩種疾病和二類病種一種疾病的患者，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過6500元;同時患一類病種兩種及以上和二類病種兩種及以上的患者，每年補助標(biāo)準(zhǔn)不超過11500元。

　　在職參保人員政策范圍內(nèi)報銷比例86%，退休人員政策范圍內(nèi)報銷比例90%。

　　第十八條 特殊疾病門診補助費用納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額管理。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十九條 建立門診特殊疾病認(rèn)定資格動態(tài)管理、臺賬管理、責(zé)任追究等制度，納入年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核、信用評價內(nèi)容。

　　第二十條 建立定期分析和抽查核查制度。各級醫(yī)療保障部門對享受特殊疾病臺賬分類、分區(qū)域、分認(rèn)定機構(gòu)、分認(rèn)定醫(yī)師進(jìn)行定期分析，根據(jù)分析情況開展隨機抽查或定向檢查。

　　第二十一條 建立責(zé)任追究制度。對經(jīng)核實不符合享受條件而納入了補助范圍的：

　　1.造成基金損失的，由認(rèn)定機構(gòu)負(fù)責(zé)追回或賠償;

　　2.情節(jié)嚴(yán)重的，取消認(rèn)定資格;

　　3.情節(jié)特別嚴(yán)重或性質(zhì)惡劣的，暫停或取消認(rèn)定機構(gòu)和認(rèn)定醫(yī)師的醫(yī)保服務(wù)資格;

　　4.涉嫌欺詐騙保的，依紀(jì)依法移送紀(jì)檢監(jiān)察或司法機關(guān)處理。

　　第二十二條 認(rèn)定機構(gòu)認(rèn)定情況與總額預(yù)算掛鉤，并納入年度醫(yī)保服務(wù)協(xié)議考核內(nèi)容，實行信用管理。

　　第六章 附則

　　第二十三條 本辦法實施前，我市參保人員已享受特殊疾病門診待遇的，繼續(xù)享受特殊疾病門診待遇。

　　第二十四條 廣安市職工醫(yī)保特殊疾病門診補貼經(jīng)辦規(guī)程由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)另行制定。

　　第二十五條 本辦法自印發(fā)之日起30日后施行。《廣安市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診補貼管理辦法的通知》(廣安人社辦〔2012〕208號)、《廣安市醫(yī)療保障局廣安市財政局關(guān)于印發(fā)廣安市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊疾病門診補貼管理辦法的通知》(廣安醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號)同時廢止。

　　第二十六條 本辦法由廣安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。