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維持性血液透析患者的生命線

內三科   譚丹

  血管通路是維持性血液透析患者的生命線，目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國外指南及國內專家共識建議，長期性血管通路首選自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF),當AVF無法建立時，次選移植物動靜脈內瘺(arteriovenous graft，AVG)，帶隧道和滌綸套的透析導管(tunnel-cuffed catheter，TCC) 應作為最后的選擇。但據(jù)我國大部分地區(qū)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，AVG所占比例最低，下面重點介紹：我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型：AVF與TCC，以及超聲引導下AVF狹窄/閉塞經皮腔內血管成形術。

 一、自體動靜脈內瘺

 自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)，是通過手術吻合患者外周動脈和淺表靜脈，使得動脈血液流至淺表靜脈，靜脈動脈化，達到血液透析所需的血流量要求，血管直徑及深度便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。

 1965年，紐約的Cimino、Brescia和Apell醫(yī)生建立了第一例自體動靜脈內瘺，該手術為在腕關節(jié)做一個小切口，將橈動脈和頭靜脈做側側吻合，由于手術沒有結扎吻合口遠心端靜脈，容易導致腫脹手綜合征。隨著內瘺的不斷改進，1967年，Sperling進行了橈動脈和頭靜脈的端端吻合。1968年，德國的Kars Rohl醫(yī)生成功進行了橈動脈和頭靜脈端側吻合，時至今日，該手術已經成為標準手術。

 當患者eGFR<30ml/（min.1.73m²）（包括首次就診時即診斷需要維持性透析治療的患者），且選擇血液透析作為腎臟代替治療方式，預計半年內須進入維持性血液透析治療時，需轉診至血管通路醫(yī)師進行相關評估建立長期血管通路，首選AVF。

 自體動靜脈內瘺位置原則上先上肢后下肢，先運心端后近心端，先非慣用側后慣用側。而上肢自體動靜脈內瘺術式順序為：腕部自體內瘺(橈動脈-頭靜脈)、前臂轉位內瘺(橈動脈-貴要靜脈轉位、肱動脈-貴要靜脈轉位、肱動脈-頭靜脈轉位)、肘部自體內瘺(肱動脈-頭靜脈、肱動脈-肘正中靜脈、肱動脈-貴要靜脈)。

 手術后，需將術肢適當抬高可減輕肢體水腫，密切監(jiān)測血管雜音，觀察傷口有無滲血及趾端有無蒼白、皮溫降低等，術后血管若發(fā)生痙攣，可采取適當措施如溫鹽水浸泡、局部手法按摩、罌粟堿肌注、低分子肝素皮下注射等。患者術后應適時進行握拳鍛煉，通暢術后2周拆線，其后可束臂握拳鍛煉。

 當內瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療，則表示AVF已成熟。AVF成熟還可通過以下數(shù)據(jù)判斷：1.物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走形平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。2.測定自然血流量>500ml/min,穿刺段靜脈內徑大于等于5mm,距皮深度小于6mm。

 AVF穿刺時機最好在AVF成形術8-12周以后，特殊情況下也要至少1個月的內瘺成熟期后開始使用。適當延緩初次穿刺時間將有助于延長內瘺側使用壽命。

 AVF常見并發(fā)癥有血管狹窄、急性血栓形成、靜脈高壓征、動脈瘤、高輸出量心力衰竭、通路相關性缺血綜合征及感染。定期的血管通路監(jiān)測及早期干預，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生并降低住院率。

 我院于2011年開展自體動靜脈內瘺成形術，目前該手術在我科已開展得非常成熟。 

  二、帶隧道和滌綸套的透析導管

 隨著透析患者生存時間延長、人口老齡化以及糖尿病、高血壓、肥胖等疾病的發(fā)病率不斷增加，動靜脈內瘺的建立越來越困難。帶隧道和滌綸套的透析導管(tunnel-cuffed catheter，TCC)已成為血管通路的第2選擇。TCC不僅提高了部分終末期腎臟疾病患者生存質量，也為后續(xù)治療(如腎移植等)創(chuàng)造了條件，但也存在感染、血栓形成、中心靜脈狹窄/閉塞等風險。

 1988年，國外首次報道了TCC作為長期血管通路的方法。八十年代后期，我國開始出現(xiàn)TCC。

 TCC穿刺順序依次為：右頸內靜脈、右頸外靜脈、左頸內靜脈、左頸外靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈，如上述血管資源耗竭，也可選擇介入引導下無名靜脈或上腔靜脈穿刺置管或超聲引導下髂外靜脈穿刺置管。

 TCC適應癥包括：1.擬行AVF/ AVG成形術或內瘺尚處于成熟期，但因病情需要應起始血液透析且無法等待4周以上者。2.腎移植前過渡期。3.部分預期生命有限的終末期腎病患者，尤其是晚期腫瘤合并終末期腎病者。4.各種原因無法建立AVF或AVG且無法或不接受腹膜透析或腎移植者。5.患有嚴重的動脈血管病或低血壓等致使內瘺血流量不能滿足透析處方要求者。6.患有嚴重心力衰竭，建立內瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭者。

 隨著我院維持性血液透析患者增多，但大部分患者未行動靜脈內瘺或動靜脈內瘺未成熟即需要開始透析治療。且我國專家共識建議，頸部臨時管原則上使用不得超過4周，股靜脈臨時管原則上不超過1周，長期臥床患者可以視情況酌情延長至2-4周。為滿足我區(qū)透析患者需要，我科已開展帶隧道和滌綸套的透析導管置入術。

  三、超聲引導下自體動靜脈內瘺狹窄/閉塞經皮腔內血管成形術

 隨著自體動靜脈內瘺患者增多，且由于終末期腎病患者合并嚴重貧血、電解質紊亂、營養(yǎng)不良、血壓不穩(wěn)定等，極易造成內瘺狹窄或閉塞。為解決AVF狹窄或閉塞，延長AVF生存期，我科已開展<超聲引導下自體動靜脈內瘺狹窄/閉塞經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）>。該手術具有創(chuàng)傷小、穿刺點愈合快，定位準確，手術時間短，還能在同一部分反復操作，術后并發(fā)感染、出血等風險小，術后第2天既能透析，避免中心靜脈置管過渡，保護了其他血管通路，縮短了患者住院時間，最終達到為長期維持性血液透析患者延長血管通路使用時間，提高血透患者生活質量。

圖1  自體動靜脈內瘺成形術(橈動脈-頭靜脈)

圖2  我科兩名血管通路醫(yī)生正在為一名血液透析患者行自體動靜脈內瘺成形術

圖3  帶隧道和滌綸套的透析導管

圖4  一名帶隧道和滌綸套的透析導管患者

圖5  超聲引導下自體動靜脈內瘺經皮腔內血管成形術