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　　第一章 總則

　　第一條 根據(jù)《廣安市基本醫(yī)療保險病組點數(shù)法付費實施細(xì)則》(以下簡稱：《實施細(xì)則》)、《廣安市基本醫(yī)療保險付費總額控制辦法》(以下簡稱：《總控辦法》)等文件精神，結(jié)合醫(yī)保工作實際，制定本辦法。

　　第二條 廣安市基本醫(yī)療保險(包含職工、居民)參保人員在市內(nèi)DRG試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱“試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)發(fā)生的普通住院費用納入DRG結(jié)合點數(shù)法付費管理。試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)產(chǎn)生的城鄉(xiāng)居民大病保險、醫(yī)療救助、職工大病互助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、離休人員醫(yī)療費、生育保險相關(guān)費用、各類門診及國家談判藥品、特殊藥品等所有未納入DRG支付的費用，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代辦代付，實施年終清算。其中市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市屬試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用撥付清算。

　　第三條 試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通住院費用結(jié)算遵循“總額預(yù)算、按月預(yù)付、年終清算”的基本原則，實行全市統(tǒng)一經(jīng)辦、統(tǒng)一結(jié)算、統(tǒng)一清算。

　　第二章 總額制定及調(diào)整

　　第四條 DRG總額預(yù)算遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、風(fēng)險共擔(dān)、協(xié)商談判”的原則，并根據(jù)《實施細(xì)則》和《總控辦法》實行城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饐为氼A(yù)算管理。

　　第五條 各級醫(yī)保部門根據(jù)《總控辦法》和各地歷史結(jié)算數(shù)據(jù)制定DRG總額預(yù)算初步指標(biāo)，市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或指定部門)根據(jù)各地DRG總額預(yù)算初步指標(biāo)、模擬運行數(shù)據(jù)、試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史結(jié)算數(shù)據(jù)和市外就醫(yī)數(shù)據(jù)，制定年度DRG預(yù)算總額指標(biāo)和市外就醫(yī)住院預(yù)算指標(biāo)(以下簡稱：預(yù)算指標(biāo))，經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后組織實施。

　　第六條 若因政策變動、疾病暴發(fā)、疫情防控等因素，導(dǎo)致住院醫(yī)?；鹬С雠c預(yù)算總額出現(xiàn)重大差額時，可適當(dāng)調(diào)整預(yù)算總額，調(diào)整部分按各地參保人數(shù)比例承擔(dān)。

　　第七條 建立激勵和風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。

　　當(dāng)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目支出總額與市外就醫(yī)住院支出總額之和小于預(yù)算指標(biāo)時，二者累加計算結(jié)余金額，結(jié)余金額按比例予以留用，具體留用的標(biāo)準(zhǔn)為：結(jié)余金額占預(yù)算指標(biāo)4%(含)以內(nèi)的部分，全部予以留用;結(jié)余金額占預(yù)算指標(biāo)4%至8%(含)以內(nèi)的部分，按50%予以留用;結(jié)余金額超過預(yù)算指標(biāo)8%的部分，全部收回基金。

　　當(dāng)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項目支出總額與市外就醫(yī)支出總額之和大于預(yù)算指標(biāo)時，二者累加計算超支金額，超支金額按比例進(jìn)行分擔(dān)。具體分擔(dān)比例為：超支部分10%以內(nèi)的費用，醫(yī)?；鸪袚?dān)50%;超支10%以上的費用，全部由試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　結(jié)余留用剩余金額和超支分擔(dān)金額按各地參保人數(shù)的比例進(jìn)行分配(分擔(dān))。

　　第八條 次年DRG預(yù)算總額調(diào)整按照《總控辦法》的有關(guān)規(guī)定，參考當(dāng)年醫(yī)?；鹗杖朐鲩L情況、上年度全市DRG支付補(bǔ)償比等因素合理確定。

　　第三章 結(jié)算管理

　　第九條 為提高醫(yī)保基金支付效率，減少試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資，DRG預(yù)算總額實行按月預(yù)付，通過公式計算出試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院病例醫(yī)療服務(wù)總值，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再按一定比例預(yù)付給試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　(一)月度點數(shù)費用計算

　　1.月度DRG預(yù)算總額=年度DRG預(yù)算總額÷12×0.9(預(yù)撥比例暫確定為90%)。若當(dāng)月DRG預(yù)算總額與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金存在顯著差異時，可適度調(diào)整月度DRG預(yù)算總額。

　　當(dāng)年年度DRG預(yù)算總額未確定時暫按上年度DRG預(yù)算總額進(jìn)行計算。

　　2.月度點值=(全市試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費用-月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+月度DRG預(yù)算總額)÷月度統(tǒng)籌區(qū)總點數(shù)。

　　3.月度總點數(shù)=全市試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度累計總點數(shù)+追加總點數(shù)-扣減總點數(shù)。

　　各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點數(shù)為該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有入組病例點數(shù)及折算點數(shù)之和。

　　(二)各類床日付費點數(shù)：

　　床日點數(shù)=該床日付費標(biāo)準(zhǔn)÷全部DRG住院均次費用×100(計算結(jié)果保留4位小數(shù))。

　　第十條 月度費用預(yù)付

　　(一)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度基金補(bǔ)償比=[該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度總點數(shù)×月度點值-(該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院總費用-該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金)]÷該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金。

　　(二)為縮小各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金補(bǔ)償差異，對各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度基金補(bǔ)償比進(jìn)行調(diào)整，2022年調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)為(以后年度另行制定)：

　　1.基金補(bǔ)償比低于80%的，調(diào)整至92%;

　　2.基金補(bǔ)償比80(含)%至85%的，調(diào)整至93%;

　　3.基金補(bǔ)償比85(含)%至90%的，調(diào)整至94%;

　　4.基金補(bǔ)償比90(含)%至95%的，調(diào)整至95%;

　　5.基金補(bǔ)償比95(含)%至105%的，不作調(diào)整;

　　6.基金補(bǔ)償比105(含)%至110%的，調(diào)整至105%;

　　7.基金補(bǔ)償比110(含)%至115%的，調(diào)整至106%;

　　8.基金補(bǔ)償比115(含)%至120%的，調(diào)整至107%

　　9.基金補(bǔ)償比120%及以上的，調(diào)整至108%

　　(三)各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總額=該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金*調(diào)整后該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比*R。

　　R為調(diào)整系數(shù)，R=月度DRG總額/∑(各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金*調(diào)整后各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比)。

　　(四)各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月實際撥付費用=該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付總額-月度審核扣款。

　　每月月底前，各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成對各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月住院費用預(yù)撥。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月按規(guī)定組織縣(市區(qū))、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對病例進(jìn)行審核，并于審核次月扣減違規(guī)費用。

　　第十一條 年度結(jié)算

　　(一)清算時間為每年1月1日至12月31日(以結(jié)算時間為準(zhǔn))。市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(指定部門)根據(jù)年度DRG預(yù)算總額、結(jié)余留用和超支分擔(dān)情況，制定年終清算方案，并經(jīng)市級醫(yī)保行政部門審定后實施。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在清算方案出臺次月完成清算。

　　各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG點數(shù)法年終清算費用與試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核清算系數(shù)掛鉤。年度考核清算系數(shù)根據(jù)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果綜合測算確定。具體辦法另行制定。

　　(二)年度點值計算

　　1.各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后點數(shù)=(該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計年度總點數(shù)+特病單議追加點數(shù)-扣減總點數(shù))×年度考核清算系數(shù)。

　　2.年度點值=(全市試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費用-年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金+年度DRG預(yù)算總額)÷全市試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)。

　　全市試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后年度病例總點數(shù)為各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核后點數(shù)累加。

　　(三)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金補(bǔ)償比=[該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總點數(shù)×年度點值-(該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院總費用-該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金)]÷該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金。

　　(四)各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度結(jié)算總額=該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金*調(diào)整后該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比*R。

　　R為調(diào)整系數(shù)，R=年度DRG總額/∑(各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院參保人員實際發(fā)生支出統(tǒng)籌基金*調(diào)整后各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比)

　　(五)各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)?；鹎逅憧傤~=該各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算總額-該試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度實際撥付費用總額。

　　第十二條 試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)超DRG預(yù)算總額分擔(dān)費用與年度清算一并組織實施。超DRG預(yù)算總額分擔(dān)費用資金來源及出資比例由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(或指定部門)根據(jù)各地基金結(jié)余情況，在制定年終清算方案時一并確定。

　　第十三條 違規(guī)費用扣款管理。各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，定期對試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展基金監(jiān)管工作，對于查實的違規(guī)事項，嚴(yán)格按照協(xié)議進(jìn)行處理，并按季度將試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)詳情報送至市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度匯總，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在次月預(yù)撥費用中進(jìn)行扣減;各類違規(guī)(約)金額不納入年度超預(yù)算總額計算及醫(yī)保申報費用統(tǒng)計。

　　第四章 職責(zé)分工

　　第十四條 市級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市DRG結(jié)合點數(shù)法付費改革工作，指導(dǎo)市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行《實施細(xì)則》等各項DRG政策文件;指導(dǎo)各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門開展DRG結(jié)合點數(shù)法付費結(jié)算的監(jiān)督管理以及基金監(jiān)督管理工作。

　　第十五條 市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)統(tǒng)一清算管理。具體包括：試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRG預(yù)算總額收集審核匯總，充分征求意見后報市級醫(yī)保行政部門審定并組織實施;在市級醫(yī)保行政部門的指導(dǎo)下，開展醫(yī)療保險費用審核工作，重點審核疑難復(fù)雜或醫(yī)療費用高的病例;統(tǒng)籌開展支付改革經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法對市屬試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)抽查、稽核;統(tǒng)籌組織縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門對試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核，并結(jié)合考核結(jié)果制定試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度清算方案;及時與市屬試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算各險種費用，開設(shè)各類基金賬戶，按時組織開展縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門各類費用清算;完成DRG結(jié)合點數(shù)法付費支付改革中的其他經(jīng)辦工作。

　　第十六條 各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)結(jié)合本地實際合理確定各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG預(yù)算總額初步指標(biāo)，按時報市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總;指導(dǎo)轄區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展經(jīng)辦工作，對于轄區(qū)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)重的違約違規(guī)行為，及時根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定予以查處，并視情況通報、約談負(fù)責(zé)人、追究相關(guān)責(zé)任;負(fù)責(zé)收集、匯總轄區(qū)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在工作中的問題、建議，及時上報市級醫(yī)保行政部門;完成市級醫(yī)保行政部門交辦的其他工作任務(wù)。

　　第十七條 各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，開展醫(yī)保費用審核工作，及時準(zhǔn)確完成相關(guān)費用清算工作，依法對轄區(qū)內(nèi)試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)抽查、稽核。各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立與屬地試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制，及時解決DRG結(jié)合點數(shù)法付費改革實施過程中遇到的困難和問題，不斷完善試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度。及時上解各項補(bǔ)充醫(yī)療保險費用，按期與市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展對賬業(yè)務(wù)，不斷加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)，建立健全優(yōu)化經(jīng)辦流程，防止基金流失。

　　第十八條 各試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范臨床診療行為，因病施治、合理用藥，不得增加參保人員的個人負(fù)擔(dān)。要加強(qiáng)醫(yī)保、質(zhì)控、信息化等專業(yè)技術(shù)人員隊伍能力建設(shè);要高度重視醫(yī)療基礎(chǔ)信息管理、病案管理，規(guī)范填寫病案首頁，及時、準(zhǔn)確將所有就診病人的醫(yī)療費用明細(xì)上傳到結(jié)算系統(tǒng)。

　　第五章 監(jiān)督管理

　　第十九條 職工醫(yī)保和居民醫(yī)保實行單獨建賬、分別核算、?？顚Ｓ?、“收支兩條線”的管理模式。實行年度預(yù)算管理，按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機(jī)制，編制年度基金預(yù)算，實現(xiàn)基金當(dāng)期收支平衡。

　　第二十條 加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督檢查。各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門定期或不定期對轄區(qū)基本醫(yī)療保險基金收支預(yù)(決)算執(zhí)行、基金運行等情況進(jìn)行內(nèi)部審計，對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確?；鸢踩?/p>

　　第二十一條 各縣(市、區(qū))、園區(qū)醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理、實時監(jiān)控，按《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和服務(wù)協(xié)議約定等進(jìn)行及時處理。

　　第二十二條 建立聯(lián)合監(jiān)管制度。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，每年定期或不定期對試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展聯(lián)合檢查。

　　第二十三條 建立醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系，推動失信聯(lián)合懲戒。對醫(yī)保領(lǐng)域失信的單位、個人實施聯(lián)合懲戒。按規(guī)定對失信試點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員采取與總額控制、基金結(jié)算、撥付和職務(wù)晉升、職稱評定、評先評優(yōu)等掛鉤管理，依法探索對失信參保人員采取與醫(yī)保待遇相掛鉤管理。

　　第六章 附則

　　第二十四條 本辦法在實施過程中如遇重大事項，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，報市級醫(yī)保行政部門審議研究后決定。

　　第二十五條 根據(jù)辦法執(zhí)行情況，市級醫(yī)保行政部門對本辦法中的具體規(guī)定適時做出明確和調(diào)整。

　　第二十六條 本辦法由廣安市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十七條 本辦法自2022年10月1日起實施，有效期為2年。