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　　一、保障范圍

　　廣安市職工醫(yī)保參保人員(包含以靈活就業(yè)身份參加職工醫(yī)保的人員)在市內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用、購藥費(fèi)用納入職工醫(yī)保普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。

　　二、待遇標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)起付線(“門檻費(fèi)”)：按年設(shè)置起付線，一個(gè)自然年度內(nèi)在職人員為200元、退休人員為150元。

　　(二)報(bào)銷比例：在職人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和職工醫(yī)保普通門診的定點(diǎn)零售藥店報(bào)銷比例為60%;退休人員報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　(三)年度報(bào)銷限額(“封頂線”)：統(tǒng)賬結(jié)合(即按8%繳費(fèi)費(fèi)率參加職工醫(yī)保)在職人員為2000元、退休人員為2500元，單建統(tǒng)籌(即按5%繳費(fèi)費(fèi)率參加職工醫(yī)保)在職人員為670元、退休人員為835元。

　　三、待遇報(bào)銷

　　(一)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，發(fā)生的符合醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，憑本人醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡就可進(jìn)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。

　　(二)定點(diǎn)零售藥店：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后開具的外購電子處方，通過電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)零售藥店，或持有效的紙質(zhì)處方，購買符合醫(yī)保支付范圍的藥品費(fèi)用，憑本人醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡可在藥店進(jìn)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷。

　　(三)異地普通門診費(fèi)用：我市參保人員異地門診就醫(yī)時(shí)，無需辦理異地就醫(yī)備案，憑本人醫(yī)保碼或社會(huì)保障卡，在異地開通了職工醫(yī)保普通門診的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可直接異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算普通門診醫(yī)藥費(fèi)用。確實(shí)因系統(tǒng)等原因無法在異地進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，需先由個(gè)人全額墊付，再持處方、發(fā)票等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)手工報(bào)銷。

　　四、報(bào)銷舉例

　　在職人員張某2024年首次在某三級(jí)醫(yī)院發(fā)生門診費(fèi)用400元，扣除自費(fèi)費(fèi)用后應(yīng)納入醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用為300元，最終報(bào)銷金額為：(300-150)×50%=75元，第二次在藥店憑處方購藥費(fèi)用500元，扣除自費(fèi)費(fèi)用后應(yīng)納入醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用為400元，最終報(bào)銷金額為：400×60%=240元，當(dāng)年剩余報(bào)銷限額為：2000-75-240=1685元。